Glokomda Klinik Bulgular

Glokom Görülme Sıklığı

Bebek ve çocuklarda nadiren görülür. 40 yaşını geçmiş olan kişilerde risk faktörleri artmakta ve glokom görülme sıklığı %5’lere kadar çıkmaktadır. Yaşla birlikte bu oran daha da yükselmektedir. Kalıtsal geçiş bazen söz konusu olabilir. Aileden bir kişide glokom tespit edilirse bütün ailenin araştırılması gerekir. Miyop hastalarda ve ileri derecede hipermetroplarda daha sık görülür. Diyabetli yada hipertansiyonlu hastalarda hastalığın seyri daha kötü olabilir.

Açık Açılı Glokom

En sık görülen glokom tipidir, %90’ın üzerinde rastlanır. Sinsi başlar ve hasta fark etmeden ilerler, genelilikle her iki gözü tutar.

Göz içi sıvısının dışa çıkış yeri olan trabeküler ağda tıkanıklık söz konusudur. Görme kaybı hastanın anlayabileceği kadar ilerlediğinde, artık geriye dönüşü olmayan ağır optik sinir liflerinin kaybı oluşmuştur.Normal bir gözde, irisin arkasındaki korpus siliyareden salgılanan göz içi sıvısı göz dokularını beslemek amacıyla ön kameraya yani kornanın arka yüzeyindeki odacığa gelir ve işlevini tamamladıktan sonra süngersi yapıdaki trabeküler ağdan dışarı süzülür

Göz içi sıvı salınımı ile göz dışına olan sızıntı arasında belli bir denge vardır ve ortalama 15 mmHg pozitif basınç oluşturur buda gözün anatomisi ve fizyolojisi için gereklidir. Glokomlu gözlerdeki dışa sızıntıyı sağlayan süngersi yapıdaki trabeküler ağda bir tıkanma söz konusudur. Dışa drenaj azaldığında göz içindeki sıvı miktarı artacağından göz içi tansiyonu 20 mmHg ve üstüne yükselir.

Kapalı Açılı Glokom

Gözün ön kamerasındaki darlıktan dolayı hümör aköz akışkanlığının tamamen bloke olmasıdır.İris dokusu dar olan açıdan dolayı trabeküler ağın önünü kapatarak göz sıvısının dışa akışını durdurur. Ani başlayan şiddetli göz ağrısı ve bulanık görme ile kendini gösterir. Acil müdahele gerektirir ve saatler içersinde kalıcı körlük oluşabilir. Kapalı açılı glokom krizi tek gözde meydana gelir fakat diğer gözde de anatomik yatkınlık olabilir ve koruyucu önlemler alınmalıdır.

Normotansif Glokom (Normal basınçlı glokom)

Göz tansiyonu normal sınırlarda olmasına rağmen göz içi basıncı yüksekmiş gibi optik sinir liflerinde hasar oluşmasıdır. Görme alanında bozulmalar ve görme keskinliğinde azalma ortaya çıkabilir. Bu hastalarda göz içi basıncını normal sınırın altında tutarak optik sinir liflerini koruyabiliriz.

Doğuştan Gelen (Konjenital) Glokom

Doğuştan gelen glokom, bazı bebeklerin doğuştan sahip olduğu ender görülen bir glokom çeşididir. Bazı çocuklar ve genç yetişkinlerde hastalığın bu tipine yakalanabilirler.

Glokomlu Gözdeki Oluşan Zararlar

Gözün arkasında, beyinden gelen optik sinir göze girer ve retina tabakasında ince sinir liflerine dönüşür. Göz içindeki basınç artışı bu sinir liflerinin sıkışmasına ve beslenmesinin bozulmasına neden olur. Uzun süre beslenmesi bozulan sinir lifleri zarar görür yada ölürler. Sinir liflerinin kaybı ilk zamanlar görme alanının çevresel “periferik” alanlarında görme kaybına neden olur daha sonra da merkezi “santral” görme kaybı oluşur. Optik sinirin göze girdiği yere optik disk denir optik diskte incelmeye; diskte çökme, çukurlaşma yada çanaklaşma denir. Bu çukurlaşmanın derecesine göre çukurlaşma derinleştikçe görme kaybıda aynı oranda fazla olacaktır.

Glokomlu Hasta Muayene Bulguları

Hastanın aile anamnezi oldukça önemlidir. Glokom bazen kalıtsal özellik taşıyabilir ve şüpheli glokom olgularında ailede hastalık var ise önemli bir bulgu olarak değerledirilmelidir. Görme keskinliği muayenesi oldukça önemlidir. Hastanın merkezi görmesindeki bozulmayı ortaya çıkartır ve gelecek zamanlarda yapılacak kontrollerde karşılaştırma amacıyla kullanılır.

Göz basıncının ölçülmesi glokomun en önemli bulgusu olan göz içi basıncı yüksekliğini ortaya çıkartır. Genelde 20mmHg üst sınır kabul edilmekle birlikte bireysel farklılıklar olabilir. Bazı gözler daha düşük tansiyondan zarar görebilirken “Normotansif glokom” veya tam tersine yüksek olduğu halde zarar görmeyen nadir gözlerde vardır.

Göz içi basıncı iki teknikle ölçülür. Hava püskürtmeli otomatik tonometriyle ölçüm yada gözün kornea tabakasına dokunularak aplanasyon tonometrisi ile ölçüm yapılabilir. Her iki ölçüm tekniğinde de gözün kornea tabakasına baskı ile çökme gerçekleştirilerek göz basıncı ölçülmektedir, bisiklet tekerinin parmak ucuyla basıncının ölçülmesi gibidir. Elde edilen çökme derinliği miktarı bigisayar tarafından analiz edilerek değerlendirilmesiyle göz içi basıncı tesbit edilir. Kornea kalınlığı standart 550 mikron olarak kabul edilir. Fazla kalın korneası olan kişilerde yanlış yüksek göz içi basıncı ölçülür yada ince korneası olanlarda göz tansiyonu yüksek olduğu halde normal gibi bulunabilir. Bu nedenle Pakimetri yapılarak kornea kalınlığına göre ikinci bir değerlendirme yapmak son yıllarda gündeme gelmiştir ve çok faydalı olduğuna inanıyoruz.

Özel bir gonyoskopi merceği ile göz sıvısını dışa akım yaptığı trabeküler ağ, kornea ve iris arasındaki iridokorneal açı muayene edilir ve glokomun açık yada kapalı açılı yada açı kapanma riskleri, açıdaki pigmentasyon tespit edilir.

Gözün arka segmentinin muayenesinde optik sinir hasarı araştırılır. Bunun için özel fundus muayene mercekleri kullanılır göz bebeğini dilate ederek yada etmeden muayene gerçekleştirilir. Göz tansiyonu olan yada olmayan her hastaya yapılmalıdır. Bu basit muayenede şüpheli bir durumla karşılaşırsak ileri tetkikler yapmalıyız. Optik sinirdeki objektif değişiklikler hastalığın tanısında, gelişiminin takibinde ve tedavinin yönlendirilmesinde faydalıdır. Optik sinirin fotoğrafı çekilebilir, optik sinir analizi (HRTve OCT) ve ayrıca optik sinir liflerinin kalınlığını ve ganglion hücre analizi(OCT) yaparak daha detaylı bulgular elde edilebilir.

Optik sinir liflerinin çevre görüşündeki hasarlarının hasta tarafından fark edilmesi mümkün değildir. Hastalığın ilk dönemlerinde hastalığın ortaya çıkarılması ve daha sonrada tedavinin başarısını takip amacıyla Görme Alanı muayenesi 6 ayda bir yapılır. Görme alanı yapılırken hastanın yakın gözlüğü varsa test esnasında uygun düzeltme yapılmalıdır. Bir göz açık bırakılır ve tek noktaya hasta sabit bakarken çevrede gittikçe küçülen ışık spotlarının her yanışında hasta düğmeye basarak gördüğünü ifade eder. Hastanın periferik ve santral görüşü yani görme alanı tespit edilir. Bilgisayar yardımıyla analiz edilip bir çıktıyla döküman olarak saklanabilir. Görme alanında hasar gören liflerin olduğu alanlar önceleri ancak kuvvetli ışığa cevap verir hastalık ilerledikçe kuvvetli ışığıda göremeyen adacıklar oluşur. Periferdeki bu adacıklar iyi tedavi edilmeyen olgularda merkezi görmeyide bozabilirler ve kürlükle sonlanabilir.